Virgina Apgar y el punto arquimédico (I)

Cuenta la leyenda que Arquímedes, orgulloso por su descubrimiento de la palanca, exclamó: ¡dadme un punto de apoyo y moveré el mundo!

Cuando yo oí de pequeño esta historia pensé dos cosas: que haría falta también una palanca muy, muy larga, y que no hay manera de apoyar ese punto en el espacio. Ahora que soy mayor, entiendo que las cosas no hay que tomárselas al pie de la letra. La idea, en realidad, es que una tarea aparentemente imposible puede lograrse, incluso con poco esfuerzo, si se da con el punto de ataque apropiado, el punto arquimédico en el que apoyar nuestra palanca.

Puede que para un problema concreto no exista tal punto, o puede que sea muy difícil de encontrar. Pero ha habido muchas ocasiones en las que una pequeña fuerza ha conseguido mover el mundo. Un ejemplo es el que voy a contar aquí.

* * *

Cuando nace un bebé en cualquier hospital del mundo, una enfermera examina inmediatamente cinco cosas: Apariencia, Pulso, Gesticulación, Actividad y Respiración. Da una puntuación máxima de dos puntos por cada una y obtiene un número del uno al diez: el APGAR. Si usted tiene hijos pequeños, seguro que le suena esta palabra, y a lo mejor hasta recuerda la “nota” que sacaron al nacer. Pocos saben, sin embargo, que APGAR no es en realidad un acrónimo, sino el apellido de la inventora de este sencillo baremo. Su historia encierra varias moralejas interesantes; pero para apreciarlas, tenemos que remontarnos a mucho tiempo atrás[1].

A lo largo de la historia, nada ha causado más muertes de personas jóvenes y sanas que los partos. Las madres morían desangradas o por infecciones; los niños se asfixiaban al quedarse obstruidos en el canal del parto. Durante siglos, habilidosos médicos y comadronas fueron ingeniando técnicas (“maniobras”) para desatascar al bebé; también inventaron los fórceps, los antibióticos, las cesáreas…

Gracias a estos avances, a comienzos del siglo XX todos los principales problemas de los partos parecían resueltos. Había incluso drogas para provocar las contracciones, y transfusiones sanguíneas para las hemorragias. Todo esto sólo podía hacerse en hospitales, y allí se fueron trasladando los partos, por lo menos en las zonas urbanas.

Todo debería ir bien, pero en la década de 1930, varios informes oficiales en los EEUU hicieron sonar la alarma. Pese a todas las innovaciones técnicas, las estadísticas mostraban que la atención hospitalaria no suponía ninguna ventaja: los índices de mortalidad eran más bajos para las mujeres que parían en casa, atendidas por una comadrona.

¿Qué estaba ocurriendo? Que había muchos conocimientos individuales, pero no estaban integrados. Las hemorragias eran tratables, pero a menudo no se detectaban a tiempo. Los fórceps podían hacer maravillas, pero había que ser muy mañoso para utilizarlos; y, mal utilizados, podían matar al bebé y desgarrar a la madre. Se conocía muy bien la importancia de la asepsia, pero, en la urgencia del parto, se pasaban por alto normas de higiene elemental.

En un parto hay multitud de procesos.  Todos pueden torcerse muy deprisa, y todos están interrelacionados. El parto es, pues, un sistema. El instrumental nuevo, todos los inventos desarrollados hasta la década de 1930, incidían sobre elementos individuales. Pero en un sistema lo decisivo siempre es el conjunto, el funcionamiento armónico de los componentes. No basta tener muchos instrumentos: tienen que estar afinados y tienen que saber tocar juntos.

Cómo conseguir esto no es nada evidente. Generalmente, las cosas se van ajustando con el tiempo hasta funcionar aceptablemente. Es lo que se llama un periodo de rodaje. Pero tal periodo puede ser largo, y los resultados inciertos. No parecía una política aceptable cuando se estaban perdiendo muchas vidas. Aquellos médicos hicieron un gran esfuerzo: estandarizaron los procedimientos, pusieron requisitos estrictos de formación a los obstetras y a las enfermeras, se investigó las causas de cada muerte materna… Al cabo de veinte años, en la década de los 50, la mortandad materna había descendido un 90%. Y todo sin ningún nuevo descubrimiento decisivo, sólo usando bien lo que ya se conocía veinte años antes[2].

Una primera moraleja de esta historia es que las innovaciones espectaculares a veces no se traducen en cambios reales. Los grandes descubrimientos de la medicina a principios de siglo XX no consiguieron mejorar la mortandad materna. Su potencial sólo se aprovechó tras  un gran esfuerzo de coordinación y formación a lo largo de los años treinta y cuarenta.

Pero la historia no acaba aquí. Porque ni siquiera con todos esos comités, estudios e informes mejoró apreciablemente la mortalidad infantil. Para que los niños dejaran de morir hizo falta otra cosa, que veremos en la segunda parte. De ahí extraeremos la moraleja más decisiva.

* * *

[1] Más detalles en Mejor, el magnífico libro de Atul Gawande del que he sacado casi todo lo que cuento aquí.

[2] Actualización: Me señala Athini Glaucopis en un comentario que entre los años treinta y cincuenta sí que hubo un descubrimiento decisivo: los antibióticos. Tiene toda la razón, y Gawande reconoce que el papel de éstos fue también importante en esa reducción de la mortalidad.

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12 respuestas a Virgina Apgar y el punto arquimédico (I)

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  2. madebymiki dijo:

    Espero impaciente la continuación de este interesante post. A seguir así!!

  3. Ozanúnest dijo:

    Precisamente, he empezado un posgrado de calidad agroalimentaria, y una de las ideas principales es esa de la integración. De nada te sirven las técnicas de calibración si no existen unas normas de aplicación, poco hacen muchos trabajadores si ninguno sabe cuál es su función.

  4. Wonka dijo:

    Es una historia muy interesante. Yo se la cuento (peor contada, claro) a mis alumnos siempre que hablamos de caída de la mortalidad en el siglo XX. Lo que no sabía es que Apgar era el apellido de la enfermera innovadora.

  5. pseudópodo dijo:

    Gracias, madebymiki. Está en el horno.

    Ozanúnest, yo tengo la impresión de que eso de la importancia de la integración se dice mucho pero luego no se lleva a la práctica. Siempre suelen proponerse reformas radicales en las que lo que menos se tiene en cuenta es el carácter sistémico de las cosas. Sin ir más lejos: la implantación de Bolonia, vista a pie de aula, es una ristra de medidas sin articulación. Pero lo mismo pasa mires donde mires.

    Wonka, te has adelantado un pelín al siguiente post, pero se agradece el comentario. Ahora si quieres puedes pasarle el enlace a tus alumnos 🙂

  6. Athini Glaucopis dijo:

    “Al cabo de veinte años, en la década de los 50, la mortandad materna había descendido un 90%. Y todo sin ningún nuevo descubrimiento decisivo, sólo usando bien lo que ya se conocía veinte años antes.”

    Tal vez mi cronología esté muy equivocada, pero siempre pensé que entre los años treinta y los cincuenta hubo un cambio fundamental: el uso sistemático de los antibióticos.

  7. Grunentahl dijo:

    Muy ilustrativo lo de los procesos y muy interesante la historia de la enfermera Apgar.
    Hay quien considera que el que inventó los trabajos en cadena fue un tal Taylor, aquel a quien Huxley convirtió en el mesías del mundo feliz. Estos métodos fueron sido muy elogiados por gente como Lenin y Stalin, pero muy criticados por teóricos de la sociedad del bienestar desde un punto de vista socialdemócrata.
    La aplicación del “scientific management” tayloriano al entorno sanitario es uno de los grandes avances del trabajo en cadena.
    Ardo en deseos de leer su próximo post.
    Sobre el dicho atribuído a Arquímedes, le propongo una lectura complementaria: cuando el sabio dice “Dadme un punto de apoyo…”, además de la posibilidad teórica de mover algo tan impensable como el mundo, también plantea la conveniencia de que otro coopere aportando ese punto de apoyo. Habría podido decir: “si tuviera un punto de apoyo…”, con lo que el movimiento hipotético se habría quedado en algo individual. Pero dijo: “Dadme…”
    Me gusta la idea de que Arquímedes ya pensara en la cooperación.

  8. Masgüel dijo:

    Grunentahl, el profeta de “Un mundo feliz” es Henry Ford.
    Teniendo en cuenta que Arquímedes ha pasado a la historia, entre otras cosas, por dar una explicación matemática al trabajo de la palanca, pa mí que cuando dijo esa frase, el griego estaba hablando de mecánica, no de política internacional.

  9. pseudópodo dijo:

    Athini: tienes toda la razón y ya he corregido la entrada. Probablemente en los partos es más importante la asepsia que los antibióticos, pero si a pesar de todo se produce una infección, está claro que son decisivos, y el propio Gawande los menciona. A mí, con el entusiasmo por la importancia de los sistemas, la integración, etc, se me olvidó mencionarlos.

    Grunenthal, lo que he contado aquí, y lo que contaré que hizo Apgar, tiene bastante que ver con la estandarización del trabajo, ciertamente. Y esa es la vertiente que me parece menos atractiva del asunto. Cierta estandarización es muy necesaria, pero es fácil que se convierta en monotonía y que los procedimientos sean un fin en sí mismos. Hay una dialéctica nada trivial ahí.

    Masgüel, supongo que sí, que hablaba de mecánica, pero a estas alturas Arquímedes es patrimonio de la humanidad y podemos reinterpretarlo como un texto al posmodernista modo.

    Por cierto que Arquímedes tenía una rara virtud para dramatizar sus descubrimientos: el ¡eureka! de su principio, el “moveré el mundo” de la palanca… donde parece que falló fue con el tornillo, que no dijo nada memorable. Y eso que a mi me parece lo más admirable que hizo… (llevo tiempo pensando dedicar un post al tornillo, pero por más vueltas que le doy no avanza 😉 )

  10. Masgüel dijo:

    Probablemente los usos más extremos que hemos llegado a dar al tornillo jamás pasaron por la imaginación de Arquímedes. Ahora ponemos tornillos en el cráneo de seres humanos vivos. Los implantes dentales son tornillos. También hemos llegado a ponerle un tornillo a otro tornillo (algo que sabe tol que haya comprado un mueble en Ikea). Los pescadores utilizan uno muy grande para hacer agujeros en el hielo y las petroleras otro aún más grande para perforar el fondo oceánico y llenar el Mississippi de chapapote. Hay tornillos camino la nube de Oort a bordo de la Voyager 1. Y sobre todo, hay tornillos sueltos a mogollón.

  11. Grunentahl dijo:

    Ford es el profeta, como bien dice Masgüel, pero Taylor es el mesías, el principio inspirador en que se basaba el fordismo. Toda religión “burocratiza” sus principios inspiradores: de algo tienen que vivir sus clérigos/funcionarios de partido.
    El Scientific Management tiene mala prensa, sobre todo por esa confusión entre la fabricación en cadena a la manera de Charlot en Tiempos modernos y la gestión integrada de procesos complejos, pero si uno lo lee con espíritu abierto puede sacarle mucho jugo al concepto de flujo y evitar los escollos del “razonamiento” unidimensional.

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